Informações Gerais
Ocorrência nº: 200809111658940
Classificação: ACIDENTE
Tipo: [OTHR] OUTROS
Data: 11/09/2008 Horário (utc): 19:27h
Cidade: SANTARÉM, PA, BRA
Aeródromo: FORA DE AERODROMO
Local da Ocorrência: ***
Danos à terceiros: NÃO
Histórico: QUANDO A 5 MINUTOS PARA O POUSO,A 1200 FT,A ANV APRESENTOU FALHA DO MOTOR EM VÔO.COM VARIAÇÕES DE RPM,ESTANDO ALIMENTADA,NESSE MOMENTO,PELO TANQUE DIREITO.
Aeronave Envolvida #1
Matrícula: PTNNM
Local da última decolagem: SDWQ - ALENQUER - ALENQUER, PA, BRA
Local do pouso pretendido: SBSN - MAESTRO WILSON FONSECA - SANTARÉM, PA, BRA
Categoria de registro: TPX - TRANSPORTE PÚBLICO NÃO REGULAR
Tipo de operação: TÁXI AÉREO
Fase de operação: DESCIDA
Danos à aeronave: LEVE
Tipo de Aeronave: AVIÃO
Estado de registro: BRASIL
Ano de fabricação: 1977
Fabricante: NE - NEIVA INDUSTRIA AERONAUTICA
Código ICAO do Modelo: P28R [?]
Modelo: EMB-711C
Número de série: 711160
Peso máximo de decolagem: 1202,0
POB / Lesões
| Quantidade | Função | Grau |
|---|---|---|
| 1 | PASSAGEIRO | FATAL |
| 1 | PASSAGEIRO | ILESO |
| 1 | TRIPULANTE | ILESO |
Informações Adicionais
Informação não cadastrada!
Fatores Contribuintes
| Fator | Nível de Contribuição | Observações |
|---|---|---|
| PROCESSO DECISÓRIO | INDETERMINADO | A TROCA DE TANQUES REALIZADA DE FORMA DESARMÔNICA DIFICULTOU O GERENCIAMENTO PRECISO DA QUANTIDADE DE COMBUSTÍVEL REMANESCENTE. ALÉM DISSO, DEGRADOU O GERENCIAMENTO DO BALANCEAMENTO DO COMBUSTÍVEL ENTRE OS TANQUES, VISTO QUE TAL DESEQUILÍBRIO, NÃO PODERIA ULTRAPASSAR O DIFERENCIAL DE 19 LITROS DE COMBUSTÍVEL NOS TANQUES. |
| CULTURA ORGANIZACIONAL | CONTRIBUIU | A EMPRESA NÃO DESENVOLVEU, NO SEU QUADRO FUNCIONAL, UMA POLÍTICA DE SEGURANÇA DE VOO, NO SENTIDO DE PADRONIZAR ALGUNS PROCEDIMENTOS COMO O GERENCIAMENTO DO COMBUSTÍVEL ENTRE TANQUES E O PLANEJAMENTO DAS MISSÕES. A EMPRESA NECESSITAVA APROXIMAR OS TRABALHOS DE SEGURANÇA DE VOO COM O SETOR DE OPERAÇÕES. |
| INSTRUÇÃO | CONTRIBUIU | O PILOTO FOI DESIGNADO PARA A FUNÇÃO DE COMANDANTE, SEM O CUMPRIMENTO DO PROGRAMA DE TREINAMENTO DA EMPRESA, EVIDENCIANDO A CONTRIBUIÇÃO DO INADEQUADO TREINAMENTO DO PILOTO, HAJA VISTA QUE O GERENCIAMENTO DO CONTROLE DE COMBUSTÍVEL FOI FATOR PREPONDERANTE NA OCORRÊNCIA DESTE ACIDENTE. |
| MANUTENÇÃO DE AERONAVE | CONTRIBUIU | OS LIQUIDÔMETROS DEVERIAM TER SIDO CONSIDERADOS IMPRESCINDÍVEIS AO VOO PELAS CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS QUE O MESMO DETINHA. A SUA INDISPONIBILIDADE NÃO PERMITIU QUE O PILOTO IDENTIFICASSE UMA CONDIÇÃO DE DESBALANCEAMENTO ACIMA DO MÁXIMO PERMITIDO PELO FABRICANTE DA AERONAVE, CULMINANDO NO APAGAMENTO DO MOTOR. |
| PLANEJAMENTO GERENCIAL | CONTRIBUIU | A DECISÃO DA EMPRESA DE ALOCAR O PILOTO DO PT-NNM PARA A FUNÇÃO DE COMANDANTE DE AERONAVE MONOMOTOR, SEM CUMPRIR AS EXIGÊNCIAS DA IAC 135-1002, QUE TRATA DO PROGRAMA DE TREINAMENTO E SEM SER SUBMETIDO AO CHEQUE OPERACIONAL PELA ANAC DENOTA O INADEQUADO PLANEJAMENTO GERENCIAL DA EMPRESA NO TRATO DE ASSUNTOS OPERACIONAIS. |
| PLANEJAMENTO DE VOO | CONTRIBUIU | O CONSUMO FOI CALCULADO COM BASE EM REGIMES EMPÍRICOS, SEM CONSIDERAR OS DIFERENTES REGIMES DE CONSUMO EM DECOLAGENS, SUBIDAS E OPERAÇÕES DE TÁXI. A IMPRECISÃO DOS CÁLCULOS DE PLANEJAMENTO CONCORREU PARA UMA QUANTIDADE DE COMBUSTÍVEL NOS TANQUES MENOR DO QUE A ESPERADA PELO PILOTO. |
| SUPERVISÃO GERENCIAL | CONTRIBUIU | A EMPRESA PERMITIU QUE O PILOTO REALIZASSE O VOO MESMO SABENDO QUE ESTE NÃO ESTAVA PREPARADO, CONFORME AS EXIGÊNCIAS REGULAMENTARES EXIGIAM. TANTO A EMPRESA QUANTO O PILOTO TINHAM CONHECIMENTO SOBRE AS NORMAS DE SEGURANÇA DE VOO, SOBRE A NECESSIDADE DE VIABILIZAR O PROGRAMA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS (PPAA), BEM COMO A IMPORTÂNCIA DE PARTICIPAÇÃO EM PROGRAMAS DE TREINAMENTO. A AERONAVE NÃO PODERIA CUMPRIR A REFERIDA MISSÃO, TANTO POR FORÇA REGULAMENTAR (RBHA 91, SEÇÃO 91.205. (B) (12)), TANTO PELAS CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS DO VOO, QUE DEPENDIA INTEGRALMENTE DAS INFORMAÇÕES DO REFERIDO INSTRUMENTO PARA QUE FOSSE CUMPRIDA DE FORMA SEGURA. |
Gerado em 23 Novembro 2024 17:26h